超长文:澳洲国家内阁被告知医院危机可持续6个月

超长文:澳洲国家内阁被告知医院危机可持续6个月

国家内阁联席会议听取了新数据的简报,这些数据预计新州从很快要发生的压垮重症监护病房的短期“灾难”转向对医院系统压力持续“很长一段时期”的情况。

尽管最初的模型是基于一个月左右的危机建立的,对于系统的压力可能要持续半年。这对于已经筋疲力尽的医务人员意味着什么尚不得知。

周五对国家内阁联席会议的简报代表着在70%和80%成人疫苗率下逐渐解封的全国计划很有可能将会给卫生系统带来长期的冲击。

尽管尚不清楚医院系统可在一贯的加压下持续多久,澳洲和新西兰重症监护协会 (ANZICS) 向180多个重症监护主任和护士站经理发出调查,测量系统跑马拉松而不是短跑冲刺的能力。

《星期六报》(The Saturday Paper)了解到这些预测将会比去年疫情规划中提出的“乐观”数字更为“现实”,这恰恰是因为医院系统需要在更长期间面对压力。在这些安排下,重症监护病房之外也会越来越多地出现短缺,并波及到医院系统的其他部分。

大悉尼地区的非紧急择期手术从7月底就开始暂停。因为约6000名私立医院员工被派往公立系统以及一些公立病人被转往私立,8月末一些主要的私立医院仅限于进行“一类”手术。

自从去年中以来维州是断断续续在进行此类手术,但是从8月23日开始公立系统仅恢复进行最为紧急的手术,其余暂停。维州的所有二类和三类手术仅可根据“风险评估”决定是否进行,并且面对病毒的威胁也一直波动。此类手术包括髋骨和膝盖置换,白内障手术、结肠镜检查,甚至手指截肢等。

维州卫生信息局指出这么做的连锁效应:“回应疫情采取的限制措施对医院进行的择期手术的数量,类型和时机产生了重大而长期的影响。”

在悉尼西南,Campbelltown医院一位知情人士说:“现在有四个住满病人的Covid病房,是以前手术病房改建的。” 而这只是变化的开始,他们说“还有计划再开两个(Covid)病房。”

重要的是需要把资源转向管理Covid病人给以医疗系统的其他地方带来问题- 这会持续数月,可能会对导致护理的减弱。

在修改过的数据递交给全国内阁联席会议之前一天,新州州长贝瑞吉克莲宣布从10月22日开始将为完全接种的居民开始逐渐给予“自由”。

“如果更多人更快打疫苗的话,那么无疑我们将不用被迫决定到底该救谁。事实就是如此。”

全国来看,尤其在德尔塔爆发超过抑制努力的新州和维州 – 人们正在进行关于短期灾难管理以及长期可持续问题的双速辩论。

周一贝瑞吉克莲发布了未来几个月的医院能力预测,到11月初重症监护达到顶峰时需要947张ICU病床。模型表示届时会有560个ICU重症病人。Burnet 研究所制定的这个模型显示住院人数最高峰时为3434人。

但是那个模型是基于新州保持目前所有限制的假设。它没有考虑持续的问题以及贝瑞吉克莲周四宣布的(关于逐渐给予自由)消息会如何影响数据。

州长之前说不管任何时候(哪怕大流行前)新州ICU病房都约有400人。模型就以387人为假设。但是根据昵称为 CHRIS的实时监测平台比,如说9月2日在新州医院里有519名非Covid病人使用着ICU.

这个关键卫生资源信息系统是去年研发以帮助州和联邦领导人用于决策的工具,并经常被用来向全国内阁联席会议更新全国重症监护病房的情况。在Burnet模型预测9月初的某一天有515人在新州ICU里时 – 包含Covid和非Covid病人 – 实际上那天的数字是689人。

周三晚维州也发布了自己对医院需求的预测,他们预计到10月中维州会共有18000例,800人需要住院。根据 CHRIS平台周四上午的数据,维州ICUl里有31个Covid病人。

尽管官员们说维州可以和新州一样把ICU扩容到约1500张病床,这对于维州来说是翻四倍,而对于新州则不到翻倍。

政府已经制定了针对最坏情况的计划。新州的医生和护士们被医院经理告知,在”不堪重荷“阶段 – 预计10月底到11月初 – 对中位年龄72岁以上的病人或将不提供或撤销维生支持。

新州卫生局7月时为这波疫情更新的重症监护资源分级流程指出”当疫情中医护需求超过供应时,会出现复杂的伦理和临床治疗问题。“

指引说:“可能在某个时点开始需要把有限的重症监护资源优先提供给那些需要治疗的,最有可能存活的人。”

“此类优先决定需要考虑所有病人的生存几率,以及有多少重症监护资源可用。”

这个将在全州范围内激活的流程是基于2010年关于流感大流行时的详细安排的政策文件制定的。

尽管为这次爆发已经制定了指引和其他政府文件,找到员工实现这些目标又是一个问题。

新州护士和助产士协会秘书Brett Holmes 说工会“仍然在和新州卫生厅讨论”了解他们的现状。

“我们仍然在寻求更多细节。我想他们在制定更多细节。州长说一切都有计划,那就是一个计划,一张纸。而关于如何实行计划,他们显然还未能充分运作。”

他说困难在于得从某处找到医护人员。比如目前有2000多个注册护士在新州卫生局的疫苗中心工作。

“所以他们得找到人去取代这些护士。他们显然无法让所有注册护士脱手,因为本科医科生在打疫苗,他们需要某种程度的指导。”

这些注册护士中有些可能是重症监护方面的护士,但是仍然需要尽可能多的ICU护士。

新州卫生局还未公布在扩容计划下病人和护士的比例会如何,但是在之前的流感大流行计划中“预计不会在需求达到高峰时维持现有的员工比例。”

《星期六报》了解到有些重症监护的员工病人比例已经从1:1降到了1:2,但是扩容计划可能通过使用相对资质较低的员工可保持人数的比例。

在普通的安排下,上呼吸机或需要复杂护理的病人需要由一个专门的重症监护护士在多层监管下护理。根据6月底更新的新州卫生指引,紧急计划的第二阶段中这些护士将管理两个重症监护护士,后者是从医院其他部门- 比如麻醉,急诊,手术房,康复和冠心病监护病房-调来的。

在扩容计划的第三和最后阶段 – 当“本地医护人员筋疲力尽,产生极端的妥协和不堪重负的影响”时触发 – 这些护士可能由ICU专家和重症监护员工组合组成,他们监督着从系统其他调来的 另外四名护士。

在这种情况下,一个“全院值班重症监护顾问医生”将与其他专科医生一起,支持重症监护分流以及康复和护理目标的决策。

至少在部分情况下,这些顾问医生口头通知ICU护士对分流稀缺资源的截止标准。

一名要求匿名的重症监护专家说这些流程并不是新的,在全球的卫生系统都使用过。

“而不同的是,尤其对新州这样的新进系统而言,是需要这种决策的频繁度以及可能需要直接而快速地做出那些关乎生死的决定。”

澳洲和新西兰重症监护协会去年在自己的指引中写了会员所需的“复杂的医疗决定”并指出“无法避免做具有挑战性的决定”。

在做这样的决策时,先要从临床上考虑病人,比如“长期存活率,以及评估那种生存的可能长度和质量。”

但是有可能出现一系列临床上情况相似的病人,这是医生们可能要考虑“优先那些经历人生阶段较少的年轻病人而非较老的病人。”

很多分流程序使用某种矩阵,包括衡量器官衰竭、年龄和其他并发症,或者用澳洲卫生更新中的常用语:“潜在(健康)状况”。

在由皇家墨尔本医院重症监护的Jai Darvall医生领导的8月份的研究指出目前的ICU的大流行分流流程包括诸如”排除那些接近80%医院存活率以及超过30%的5年存活率”等打分。

换句话说:分流流程可能剥夺那些有80%生存希望的病人。

这份发表在科学期刊《胸科》的文章说:“在这些人群中观察到与死亡率相关的较短入院时间,意味着在低优先策略中减少了很多对最终会死的病人的ICU病床的‘浪费’。”

“最终我们的发现显示需要更为复杂的ICU收治病人的评估流程,包括根据脆弱度,年龄,并发症,器官功能障碍和入院诊断等对风险打分,来形成分流决定。”

Nepean医院重症监护专家Dr Nhi Nguyen周一告诉记者们整个新州都被视为一个单一的ICU设施。阮医生参与了高层的“社区实践”工作组为新州政府制定备用方案。

她说把病人从一个医院转向另一个是系统在运作的标志。

“过去一周我们接到信号说病例数会增加。这让重症监护社群担心吗?当然。这是我们作为医疗系统将遭遇的最大挑战吗?我们会陷入危机吗?我相信我们已经有计划了。”

“我们知道医务人员对被要求做的事情有些不舒服,但是我相信我们有良好连接的支持性的环境,病人会继续得到他们需要的护理。”

新州政府本周发布的模型忽略了一点,它根本没有提到救护车和急救人员。

一名知情人士说得从什么地方获得车辆和人员。在扩容计划的除了最后阶段的其他阶段,“关键管理策略”之一就是让重症病人转院。但是这只能由救护车来做。

前所未有的住院和重症监护病人,连同在相对较小地理范围内的大感染数,给救护车带来了新州历史上从未有过的压力。

新州救护车开始以12周合同招募学生和毕业生,以满足员工需求,但是没有新的救护车。这种资源在新州是有限的。

上周五光是在悉尼西南就有60多个急救事项等着救护车员工回应。周一上午一名员工在一个任务上就花了11个小时。周二晚一名病人在急诊室等了90分钟等待救护车。

还有其他不明显的影响。悉尼一家医院的出生部的知情人士说感染了病毒的孕妇必须用救护车运送。这是新州政策。有的人在正式被出院后还在病房里困了两天,因为系统里没有救护车能送他们回家。

“伴侣一般也是阳性的,所以无法离家来接。”

随着全国内阁联席会议把注意力转向在半开的,很多人打过疫苗的世界中管理医院能力,在各州州长们同意这个过渡计划2个月出后头,新州关于所需的谨慎度仍有激烈的讨论。这种紧张关系也存在于其他州。

周四《澳大利亚人报》报道说新州CHO Kerry Chant强烈向新州危机内阁主张在达成80-85%疫苗率后再开放。显然她被说服放弃这个目标,以病毒复制率低于1为条件同意在70%的疫苗率情况下开放。

当被问道她的建议是否被无视了,Chant没有回答。“我对社区拥抱接种的方式感到激动,但是在这个阶段我们不要冒险。我们要做一切努力让病例数下降,并以疫苗率为寄出衡量我们的回应。”

哪怕急性灾难过去后,医院系统仍然将面临严重压力 – 并有可能维持数月乃至半年这种情况。

目前很多讨论是关于维持重症监护的能力,但医务人员担心在关键的由危机转向和Covid”共存”的过渡期中所需的妥协。

“当你推迟一般不紧急的择期手术时,那仍然是有后果的。一名医生说。”我们仍然需要打疫苗的队伍,员工需要休息。为了支持紧急的需求,我们在掠夺医疗系统的其他部分”。

如阮医生所说,系统是相连的。当这个疾病的负担由各医院分担时,这是系统在运作的标志。但是这并非是一个享有平衡的系统。

澳洲的领导人们现在要问答的问题是:我们的医疗系统在这种加压的长期的需求中撑多久?


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